お知らせ
様式の一部を変更しました。詳細はこちら(別途ウィンドウが開きます。)をご確認ください。
- 要介護認定申請の際には、1.介護保険要介護・要支援認定申請書と、2.認定調査対象者連絡票の2種類の提出が必要です。下記よりダウンロードしていただき、作成ください。
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本市に提出される介護保険関係書類においては、筆記した文字等を容易に消すことができるボールペン(以下「消せるボールペン」という。)の使用はできません。「消せるボールペン」は、その性質から文書の改ざんが容易であり、また、温度変化により文字が消えてしまう恐れがあることから長期保存に適さないため、本市への提出書類に使用することはできません。 |
1.介護保険要介護・要支援認定申請書(第1号様式)
●Excel形式(28KB) 用紙サイズ：A4縦
※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。
●PDF形式(193KB) 用紙サイズ：A4縦
●介護保険要介護・要支援認定申請書の記入方法は、下記よりご確認ください。
PDF形式(583KB) 用紙サイズ：A4横
PDF形式(548KB) 用紙サイズ：A4横
2.認定調査対象者連絡票
新規・更新・区分変更申請の方は、こちらの連絡票と一緒に提出をお願いいたします。
（転入継続の方は不要です。）
●Excel形式(21KB) 用紙サイズ：A4縦
※ダウンロード後は「読み取り専用」で開きます。適宜保存等していただき、ご使用ください。
●PDF形式(149KB) 用紙サイズ：A4縦
●認定調査対象者連絡票の記入方法は、下記よりご確認ください。
PDF形式(229KB) 用紙サイズ：A4横
ご不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください。
